浄水器｜お風呂用浄水器メロディー

無料お試しのお申込みは下記のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。おって担当者よりご連絡いたします。

こちらは『お風呂用浄水器メロディー』の無料お試しのお申込みフォームです。その他の製品のお試しをご希望の方はこちらをご覧ください。

※は必須項目です。必ずご記入ください。

お申し込みいただく前に下記の点に付きましてご同意の上お申し込みください。 1. ご住居形態が賃貸にお住まいの方、2. 65才以上の方、3. お一人住まいの方につきましては連帯保証人（ご両親様・お子様などで持ち家の方に限ります）や連絡先が必要となります。商品発送の際に、連帯保証人様にご連絡しご了承を得た上での出荷とさせていただきます。お引っ越し等の際に弊社に通知をいただけずご連絡が取れなくなりますと、今後のカートリッジ交換やメンテナンスにも支障をきたし、お客様にご迷惑をお掛けすることになってしまいます。国民生活センターから高齢者対策として、65才以上の方の契約の際は必ず連帯保証人を付けるよう指導を受けています。
上記規約※	同意する　 ↑該当する項目を１つ選択してください。
お風呂用浄水器メロディーをご希望の方へ各シャワー吐水口（シャワーのつけ根）に合った部品をお送りしますので説明（PDF）をご覧いただき、ご家庭でお使いの吐水口（シャワーのつけ根）をお確かめの上、形状をお選びください。シャワー吐水口（シャワーのつけ根）への接続についてはこちら
吐水口（シャワーのつけ根）への接続※
お客様の情報をご記入ください。
お名前※
フリガナ※
郵便番号※	- ↑半角の数字で入力してください。
住所※	↑市区町村郡、番地を入力してください。 ↑アパート・マンション・ビルなどの建物名や部屋番号を入力してください。
電話番号※	-- ↑半角の数字で入力してください。
携帯電話※	-- ↑半角の数字で入力してください。
昼間連絡先※	-- ↑半角の数字で入力してください。
ご希望の連絡時間帯※
メールアドレス※
年齢※
ご職業※
勤務年数とお仕事の具体的な内容をご記入ください。※	例）10年勤務　コンピューター関連技術職
ご住居形態（アパート等の賃貸住宅にお住まいの方の場合は保証人（ご両親様など）が必要となります。）※
居住年数※
ご家族人数※
配偶者※	あり　なし　 ↑該当する項目を１つ選択してください。
連帯保証人様が必要な方は以下ご連絡先をご記入ください。
お名前
続柄
郵便番号	- ↑半角の数字で入力してください。
住所	↑市区町村郡、番地を入力してください。 ↑アパート・マンション・ビルなどの建物名や部屋番号を入力してください。
電話番号	-- ↑半角の数字で入力してください。
携帯電話	-- ↑半角の数字で入力してください。
ご希望の連絡時間帯
お取付けについて（訪問指定地域内で、当社で取付けを希望されますか。ご希望の場合は別途5,250円税込の諸費用が掛かります。）	訪問取付けを希望する ↑該当する場合はチェックしてください。
東京都・神奈川・千葉・埼玉県エリア（※）内は、ご希望により当社から訪問してお取付けを致します。（※上記地域内に訪問対象外の地域があります。東京都は多摩地区の一部と離島　千葉県・埼玉県の一部。詳しくはお問い合わせください。） ※簡単な審査がございます。貸出しが出来ないこともございますのでご了承ください。 ※お申込み後、可能であれば「製品を設置する場所」と「蛇口全体（水栓）」の写真をメールでinfo@sinkmaster.co.jpまで送信してください。

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